私たち薬局は、患者さまに安心して医療を受けていただけるように、医薬品の適正使用に貢献することで、より良い医療の提供ができるように努めています。   患者さまへ臨床研究のお知らせ

調剤室では内服薬、外用薬、注射薬を調剤しています。電子カルテ上で医師から処方を受け、内容が適正であるか（患者さまの年齢、腎臓・肝臓の機能、アレルギー歴、飲み合わせ、配合変化など）を確認し調剤します。調剤を的確に行うために散剤鑑査システム、自動散薬調剤ロボット、水剤鑑査システム、注射薬自動払出ロボットを導入しています。また、自動錠剤分包機を導入して主にご高齢の方や入院患者さまのために複数のお薬を一つの袋にパックする一包化を行っています。

当院では2016年7月より、国の方針に従い外来患者さまのお薬は段階的に院外処方せんに切り替えを行っています。院内薬局のお薬窓口では番号表示モニタでお渡し番号を表示し、領収書に付いている引換券とお薬を交換することでお渡し間違いなどを防止しています。また、外国人の患者さまのために通訳サービスを導入しています。

入院中の患者さまのお薬は、24時間薬剤師が常駐して処方変更などにも速やかに対応しています。

当院では全ての病棟に専任の薬剤師が常駐しており、入院患者さまへの医薬品の適正使用の推進に努めています。患者さまへの服薬指導、持参薬の確認、医師や看護師への薬剤の情報提供や提案、副作用や相互作用のモニタリング、病棟薬剤の管理など幅広く業務に取り組んでいます。

入院時の初回面談（現在服用しているお薬の確認、検査入院であれば休薬の確認、アレルギーや副作用歴・健康食品の有無など）や入院中に処方された薬剤の説明（効能・効果、副作用、服用方法など）を行っています。退院時にはご家族さまも含めお薬の説明を行い、薬剤情報提供書やお薬手帳を必要に応じてお渡しし、他の医療機関や薬局、施設でも活用できるようにしています。

病棟薬剤師は医師・看護師などの医療スタッフに情報提供（腎機能に対する薬剤の投与量、副作用、注射薬の配合変化、病態に対して使用できる薬剤など）を行い、患者さまへの医薬品の適正使用の推進に努めています。

病棟に保管されている薬剤について看護師と相談し、ストックする薬剤の種類や定数の決定、薬剤名の表記や配置、開封日・使用期限の確認など、病棟薬剤の適切な管理に取り組んでいます。

手術室には麻薬、毒薬、向精神薬など厳重な管理が求められる医薬品が多くあり、近年では薬剤管理面から薬剤師の参画が求められています。当院では、2017年度より平日日勤帯において1名の手術室専従薬剤師を配置し、手術室での安全な医薬品の使用、医薬品管理体制の適正化へ貢献するべく業務を行っています。また、必要に応じて麻酔科医へ患者情報（常用薬、術中に使用する薬剤に注意が必要な既往歴など）の申し送り、周術期の薬学的管理を病棟薬剤師と連携し行っています。今後は、周術期への薬学的介入を含め、新しい業務開拓を模索しています。

前日使用分の法的管理医薬品の確認・補充を行い、術中使用の麻薬のオーダー確認、払い出しを行っています。また、院内で最も多くの麻薬を使用するため、麻薬専用金庫を2台設置し、厳重な管理を行っています。

当院では、手術中に使用する医薬品を専用の麻酔薬定数カートを作成し、運用しています。麻酔薬定数カートは、全身麻酔セット・心臓血管外科セット・局所麻酔セットなど大きく分けて3パターン作成し、手術前準備ならびに医薬品補充の簡便化に貢献しています。

当院は「断らない救急の実践」を目標に掲げ、毎年北海道一の救急搬送受け入れ件数を維持している2次救急指定病院です。

また、全国に先駆けてＥＲ専従薬剤師を配置しており、患者さまへの初回面談や持参薬鑑別を迅速に実施することで、薬剤起因性疾患や急性薬物中毒など、薬剤によって起こる疾患の治療支援を行っています。

一般病棟での初回面談・服薬指導業務は、今や病院薬剤師の業務として普遍的になってきています。しかし、ＥＲをはじめとする初療領域で初回面談を実践している施設は少ないのが現状です。当院では、ＥＲ専従薬剤師が救急搬送患者さまへ迅速に初回面談を実施することで、救急搬送の原因となった疾患に対して薬剤師の視点から臨床推論を用いてアプローチを行い、救急医の業務支援を実践しています。

初回面談同様、持参薬鑑別業務は今やどの病院でも実施していますが、ＥＲ専従薬剤師がＥＲで実施することで救急搬送患者さまの薬歴把握を迅速に行う事が可能になります。救急搬送患者さまの中には薬剤情報を未持参の方も一定数おり、その場合にはＥＲ専従薬剤師が［かかりつけ医療機関］や［かかりつけ保険薬局］への問い合わせを実施しています。

当院ＥＲ専従薬剤師の業務の一つとして、救急科に入院されている患者さまに対する薬物治療管理への参画があります。当院救急科では、プロトコールに基づいた薬物治療管理（Protocol Based Pharmacotherapy Management, ＰＢＰＭ）を用いて、薬剤師による処方入力支援を実施しています。救急科入院患者さまのより良い薬物治療を目指して、救急医や診療看護師（Nurse Practitioner, ＮＰ）と協働し、チーム医療を実践しています。

当院では入院患者さまと外来患者さまに使用する抗がん薬の調製を薬剤師が行っています。また、生物学的製剤の調製、化学療法のレジメンの管理も薬剤師が行っています。抗がん薬は細胞毒性を有するという特徴から、安全キャビネットを使用して調製しています。安全キャビネットで調製することで薬剤師が抗がん薬に曝露することを防ぎ、細菌汚染などのない安全な薬剤を患者さまに供給しています。また、薬剤の調製、払い出し、鑑査（抗がん薬の用法・用量が適正であるかなど）に複数の薬剤師が関わることで患者さまの安全をサポートしています。

がん患者指導業務はおもに外来化学療法センターに通院し、化学療法・ホルモン療法・分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬などを実施している患者さまを対象に指導しています。

抗がん薬治療が開始、変更になる際は入院・外来問わず、患者さまやそのご家族に対して薬剤の効果、用法・用量、治療スケジュール、副作用の症状や発現のタイミング、日常生活の注意点などについて分かりやすい説明を実施しています。

治療開始以降も必要に応じて適宜、抗がん薬を適切に内服できているか、副作用の発現状況、痛みの有無や程度などの確認を行い、医師や看護師と情報を共有し、必要に応じて医師に薬剤や検査などの処方提案を行いながら患者さまに円滑かつ効果的、安心・安全ながん薬物療法を提供できるよう医師・看護師などと協働しながらサポートしています。また、がん薬物療法を行う上で適宜、患者さまや医療スタッフへの情報提供も実施しています。

感染症治療に関わる薬物療法の適切かつ安全な遂行に寄与することを目的とし下記の活動を中心に行っています。

抗菌薬の適正使用の推進を図るため、患者さま個々の症状や状況に合った薬物療法や感染対策を感染症医、感染管理認定看護師、臨床検査技師と協議しています。薬剤師は、患者背景、対象臓器、微生物を考慮しempiricに使用されている抗菌薬が適切か否かを判断します。スペクトルが外れている場合は感染症医と相談の上、適切な抗菌薬の検討を主治医へ提案しています。

感染制御チーム（Infection Control Team,ＩＣＴ）は、ＩＣＤ（Infection Control Doctor）、薬剤師、感染管理認定看護師、臨床検査技師で構成され1週間に1回程度、院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行っています。また、院内感染事例、院内感染の発生率に関するサーベイランスなどの情報を分析、評価し、効率的な感染対策を講じています。

栄養サポートチーム（Nutrition Support Team, ＮＳＴ）は、栄養状態が悪い患者さまに対し、様々な医療スタッフが協力・連携し、栄養状態の改善を目指すチーム医療です。当院では、医師、歯科医師、看護師、管理栄養士、薬剤師、言語聴覚士、臨床検査技師などの医療スタッフが主治医と連携し、患者さまの栄養サポートを行っています。薬剤師は、主に静脈栄養に関する投与設計と栄養管理を担当しています。

ＴＰＮ（Total Parenteral Nutrition）とは食事が経口から摂取できない患者さまが生命を維持するために必要なエネルギー、栄養を中心静脈から供給する高カロリー輸液です。ＴＰＮは外部からの細菌などの汚染を防ぐために、無菌的に調製する必要があります。当院では365日、患者さまに安全に供給できるように無菌的に調製しています。

当院では、患者さまの治療上必要となるが市販されていない薬剤、いわゆる院内製剤を調製しています。調製している院内製剤には、坐剤や軟膏などがあり、全て当院の「医の倫理委員会」にて承認を受けた薬剤となっています。

予定入院される患者さまのお薬手帳や持参されたお薬を確認し入院前の服薬状況の確認、手術や検査の種類によっては休止しなければならないお薬の説明を行なっています。

教育研修制度は、新人薬剤師を対象としたプリセプター制度と、全薬剤師を対象とした学術ワーキンググループがあります。

当院では、2015年度よりプリセプター制度を発足しました。プリセプター制度とは、新人薬剤師を現場の熟達者の先輩薬剤師（プリセプター）が現場で指導する「現場教育訓練」（On the Job Training, ＯＪＴ）のことです。社会人としての基本的態度、薬剤師としての基礎と業務を着実に身につけることができる独自の教育研修プログラムを作成しています。処方応需、調剤の基本、鑑査方法、投薬窓口業務、電話対応、無菌調製、問い合わせ対応などの業務内容を網羅したチェックリストを使用し指導内容を統一化しています。また、新人薬剤師向けの講義や試験を実施し、薬学的知識の向上を図っています。

プリセプター制度スケジュール

• 1年目　　：内服注射調剤・製剤業務など
• 2年目　　：プリセプター制度の補助として教育研修へ参加、各病棟担当者として配属
• 3～5年目  ：プリセプターとして新人薬剤師の指導を担当

当院では2017年度に、全薬剤師を対象に個々の臨床薬剤師能力の向上や学術能力の向上を目的として「学術ワーキンググループ」を発足しました。本制度は【医療安全】【栄養】【循環器】【感染】【腎・透析】【がん化学療法】【緩和ケア】【急性期医療】の8グループに分け、臨床研究の実施、学会発表・論文投稿、症例検討会および症例相談会、専門資格取得者による勉強会などを定期的に実施し、各薬剤師の知識向上や学術活動のサポートを行っています。

保険調剤薬局の先生方と共に薬物治療の適正化や副作用マネジメントに取り組んで行くため、当院の外来化学療法センターで実施されるがん化学療法のレジメン情報を公開しています（随時更新）。

当院から患者さまにお渡ししているレジメン情報も併せてご確認いただき、服薬指導にお役立て下さい。

なお、投与量や投与スケジュールは患者さまの状態によって変更される場合があるのでご注意下さい。また、内服抗がん薬（内分泌療法薬を含む）に関しては、最新の添付文書等の情報をご参照下さい。

• MSI(TMB)-high固形癌
• 胃癌
• 下部消化器癌
• 食道癌
• 胆道・肝臓・膵臓癌
• 頭頚部癌
• 乳癌
• 肺癌・胸腺癌(腫)

　*掲載内容については、無断転用を禁じます

患者さまのレジメン情報や、患者さまの状況に関する相談および情報提供に関しては、薬剤部までご連絡下さい。

電話：　011-722-1110 （代表）

FAX ：　011-722-1141 （薬剤部直通）

なお、相談内容によっては医師、看護師、地域連携室など薬剤部以外が対応することもございます。

トレーシングレポート（服薬情報提供書）とは、即時性は低いが患者さまの薬物療法の有効性・安全性上重要な情報を得た場合に、保険薬局薬剤師が医師にその内容を伝えるための情報提供書です。

当院では、保険薬局にトレーシングレポートを積極的にご活用いただき、患者さまに対する薬物療法の質の向上に役立てていただきたいと考えております。トレーシングレポートの雛形を作成しておりますので、以下よりダウンロードのうえご活用下さい。

• トレーシングレポート雛形(word).docx

なお、ご提出いただくトレーシングレポートは下記宛にご送信下さい。

Fax:　011-722-1141 （薬剤部直通）

当院から「吸入指導依頼書(医師→薬剤師)」が発行された患者さまに対して実施した吸入指導は、下記の「吸入指導実施確認・報告書(薬剤師→医師)」をご利用のうえご報告下さい。

• 吸入指導実施確認・報告書（薬剤師→医師）.docx

なお、ご提出いただく報告書は下記宛にご送信下さい。

Fax:　011-722-1141 （薬剤部直通）

2022年6月1日から、院外処方箋の一部疑義照会についてPBPMを用いて簡略化、省略化を開始いたしました。 調剤薬局の皆様におかれましては、下記のプロトコールをご参照の上、該当する疑義照会については投薬後のレポートにて お知らせ頂けましたら、別途問い合わせは不要となります。（プロトコールに記載がない内容は従来通りの対応となります）

PBPM：　プロトコールに基づいた薬物治療管理（Protocol based pharmacotherapy management：）

• 疑義照会簡略化・プロトコール

なお、上記についてのお問い合わせにつきましては、下記宛にご送信下さい。

Fax:　011-722-1141 （薬剤部直通）

2022年　　がん化学療法レジメン管理マニュアル（第4版）

2019年　　雑誌「薬局」　初診で活かす薬剤師の視点

2019年　　がん化学療法レジメン管理マニュアル（第3版）医学書院2019年8月発刊

2019年　　平成30年度がん専門薬剤師優秀奨励賞受賞

病院代表　011-722-1110

薬剤部責任者　木明　貴幸（きみょう　たかゆき）

※徳洲会グループのホームページもご覧ください。

• 徳洲会グループ　薬剤師リクルートサイト